【概述】

      勃起功能障碍又称阳痿。在性交 时，阴茎勃起硬度不足以插入阴道或不能维持至射精。美国曾在普通人群中调查 ，其发病率在成年男性中占8％；我国曾估计约占10％。

        随着科学发展、社 会进步，人们对勃起功能障碍的认识也在深化。比如说，早在15世纪欧洲认为勃 起功能障碍是魔鬼附体，18世纪认为是自慰所至，19世纪初认为勃起功能障碍都 是心理性疾病，本世纪50年代后又认为是行为性疾病，直到70年代后才逐渐认识 到其器质性的病因，对其生理和病理有了进一步的了解。 由于人们缺少了解勃起 功能障碍的常识，使许多勃起功能障碍患者背上了沉重的思想包袱，影响了正常 的家庭生活，也往往变得性格孤僻和易于暴躁，从而影响到人际关系。直到本世 纪70年代前仍被视为与雄激素量的减少，自然年龄老化和心理因素有关，70年代 后由于勃起生理和病理研究的进展，人们认识到固然心理因素确实可以引起勃起 功能障碍，但对大多数男性来说，勃起功能障碍与许多疾病（高血压，糖尿病， 心血管疾病）、药物、外伤及手术等有关，因为勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松 弛，阴茎动脉扩大张，血流增加和静脉回流受阻等完整血液动力学过程，在这一 过程中，任何功能障碍的病因可以分为：
　　器质性
　　血管性原因： 包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病，如：动脉粥样硬化，动脉损 伤，动脉狭窄，阴部动脉分流及心功能异常等，或有碍静脉回流闭合机制的阴茎 白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。
　　神经性原因：中枢 、外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍。
　　手术与外伤：大血管 手术、前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨 折或骑跨伤，可以引起阴茎起有关的血管和神经损伤，导致勃起功能障碍。
　　内分泌疾患、慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍。
　 　阴茎本身疾病：如阴茎硬结症（Peyronie's disease）、阴茎弯曲畸形、严重 包茎和包皮饲养龟头炎。
　　心理性
　　指紧张、压力、抑郁、焦虑 和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。
　　混合性
　　指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍。此外，由于器质 性ED未得到及时的治疗患者心理压力加重，害怕性交失败，使ED治疗更加趋向复 杂。国内一组628例ED患者病因分类的研究表明：心理性占39%。器质性为15.8%， 混合性占45.2%。

       【诊断】

    1.病史  由于性能力涉及夫妻双方的问题 ，对患者性能力的判断耐心听取夫妻双方的叙述。有些病人难以表达亦可采用书 面或表格填写方式，主要内容应包括：①勃起功能障碍发生诱因、病程长短、严 重程度；②夜间、晨醒、手淫及视学刺激时能否勃起；③性交体位变动对勃起硬 度有无影响；④性欲与射精有改变；⑤社会、家庭中发生的心理精神创伤；⑥有 无慢性疾病、药物服用及手术创伤史；⑦吸烟、酗酒、吸毒史。 

    根据病史获得资料可对鉴别心理性或器质性勃 起功能障碍有初步印象。心理性勃起功能障碍往往多见青壮年，有精神心理创伤 史，表现为突发、间断或境遇性勃起功能障碍，夜间或手淫时可有正常勃起，性 欲性射精功能多无变化，无外伤、手术、慢性病或长期服药史。

    2.体检检查  对每位患者均应进行全面系 统检查，重点是生殖系统、第二性征的发育及心血管、神经系统检查。生殖系统 与第二性征发育异常，往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致 的内分泌生勃起功能障碍。足背动脉触不清或球海绵体肌反射消失、会阴感觉迟 钝表明有血管或神经性勃起功能障碍的可能。

    3.实验室检查  血尿常规、肝肾功能作为过筛检查，着重检测下述几项内容 ：

血糖与尿糖：糖尿病常可造成血管、神经损害，约1/2糖尿病患者 发生勃起功能障碍并发症。必要时应行糖耐量试验，可发现隐匿性糖尿病患者。

    4.特殊检查

    ⑴精神心理测试：明尼苏达多项个性调查表（MMPI）、Derogatis性功能调查表、 加利福尼亚个性调查表等对鉴别心理性和器质性勃起功能障碍具有参考价值，但 不能作为重要依据。

    ⑵夜间阴茎肿大试 验（nocturnal penile tumescence,NPT）：1970年Karacan首先利用夜间阴茎自 然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性阳瘘。该试验较少受心理因素影响，能较 客观反应阴茎勃起功能。正常人在快速动睡眠状态时，阴茎勃起每晚为4～6次， 持续25～40分钟。以硬度计（rigiscan）监测硬度达65%～70%，然而此检测仍 有15%～20%假阴性。

    ⑶听视觉性刺激测 试（audiovisual sexual stimulation,ASS）：在观看性行为录相的性刺激下监 测阴茎变化。此更能接近生理状态下，了解阴茎勃起能力，但常需与NPT协同监测 进行综合分析与判断。

    ⑷阴茎血流检测：阴茎 血管病变是造成器质性勃起功能障碍重要病因，即动脉供血障碍与静脉阻闭机制 的失调。

    血管活性药物诱发勃起试验：目前多 采用罂粟碱30～60mg，酚妥拉有1～2mg或前列腺素E20μg，单独或联合应用。药 物注入海绵体内，阴茎能达到硬性勃起，维持30分钟以上，表明无显著血管病变 ，但仍有假阴性可能。注射后辅以性刺激，其可靠性更高。可能会出现瘀斑、血 肿及阴茎异常勃起等并发症。

    阴茎多普勒超声 监测：测定阴茎动脉血压与肱动脉血压比值（PBI）。小于0.6提示阴茎动脉供血 障碍。两个收缩压绝对值相差不应超过4kPa(30mmHg)。

    阴茎血流指数（penile flow index,PFI）：以 多普勒超声探头测量桡动脉、阴茎背动脉及海绵体动脉加速度计算阴茎血汉指数 。PFI＜6提示阴茎血供正常。

    阴茎动脉血流脉 问容量记录：正常阴茎血流脉冲容量波形呈快速上升至尖峰顶再缓慢下降出现双 波脉切迹。圆形峰顶或下降过缓且双波脉切迹消失，提示有血管病变。

    彩色复式多普勒超声检测：探测海绵体结构、 血管内径、血流速度及血管舒缩功能，可动态探测勃起过程中阴茎动脉、静脉的 血流动力学变化、海绵体阻力指数等，是筛选血管性勃起功能障碍最有价值的无 损伤性检查方法之一。

    海绵体灌流试验及海绵 体造影（dynamic infusion cavernosometry & cavernosography,DICC）： 通常监测诱导勃起灌流率（induction flow,IF）、维持勃起最低流 率（maintenance flow,MF）、停止灌注事30秒内海绵体压力下落梯度（pressure loss,PL）。MF和PL值越大表明有静脉漏性勃起功能障碍功能。正常PL在30秒内应 ＜3.3kPa(25mmHg)，MF应＜20～40ml/min，IF应为80～120ml/min。海绵体造影即 通过注入造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流，常见几种异常回流有：阴茎背 深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海 绵体与尿道海绵体间漏。

    阴部内动脉造影：疑 有阴茎动脉供血障碍者，在行阴茎动脉重建术前应经股动脉行双侧阴部内动脉造 影，观察两侧阴茎背动脉、海绵体动脉病变。

    ⑸勃起神经检测：神经在勃起机制中具有重要作用，因此常规检测与勃起有关神 经系统在病因诊断中至关理要，尤其是曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤及糖尿病史患 者。

    球海绵体反射潜伏时 间（bulbocavernosus reflex latency time,BCRL）：检测阴茎背神经（感觉传 入）至骶髓，再由运动传出神经至球海绵体肌，坐骨海绵体肌及肛管括约肌的传 导速度，正常应在27～42ms。

    尿道肛门反射潜 伏时间（urethroanal reflex latency time，UARL）：检测自主神经传导速度， 正常应在46～75ms。

    阴部诱发电位（pudendal evoked potential,PEP）：检测阴茎神经沿脊髓至大脑皮层的传导速度，正常范 围在36～47ms。

    Porst在130例勃起功能障碍患 者中，发现有上述神经系统异常者占66%。北京医科大学泌尿外科研究所53例勃起 功能障碍患者，异常者占39.6%(21例)。

    海绵 体电活动单电位分析（single potential analysis of cavernous electric activity，SPACE）：通过观察海绵体肌电活动，了解自主神经及平滑肌变性程度 。Stief测定112例勃起功能障碍中，49%（55例）示SPACE异常。

    ⑹海绵体活体组织检查：目前仍有争议。有些 学者认为平滑肌结构的萎缩与消失导致功能减退是造成勃起功能障碍的重要因素 ，然而Mealeman及Jevtich认为年龄差异其结构亦有区别，正常者与病人无明显差 异。

   【治疗措施】

    由于阴茎勃起生理机制尚不清楚以及勃起功能障碍致病因素较为复杂，虽然勃起 功能障碍治疗方法很多，但效果仍不够理想。因此在决定治疗方案之前应进行综 合分析，多种途径治疗，才能获得满意效果。 

    1.性心理治疗  任何类型的勃起功能障碍 都应强调心理治疗，才有可能达到事半功倍的效果。

    人类大脑即可传送强化刺激冲动至脊髓勃起中 枢，又能发出抑制信息阻止勃起中枢的兴奋。大脑产生的焦虑、紧张等情绪常常 是导致勃起功能障碍的病因。60年代Masters和Johnson以及70年代Kaplan性心理 治疗方面，取得显著成绩。通过系列性感集中训练缓解病人紧张心理，消除焦虑 及恐惧情绪，增强恢复勃起能力的信心，配合生理知识与行为方法的指导，使无 选择的勃起功能障碍患者的改善率达30%～55%。

    2.阴茎海绵体内药物自我注射  最初采用 罂粟碱30～60mg或酚妥拉明1～2mg单独或联合注射，取得较满意效果，但 约2%～6%会出现异常勃起合并症令人担忧。近来广泛采用前列腺 素E1（prostaglandin E120～60μg）能在体内迅速代谢，显著减少异常勃起发生 率，成为最理想药物。上海报道1500例患者，注射罂粟碱与酚妥拉明，86%能完成 性交，而异常勃起、局部疼痛、皮肤瘀血、包皮水肿、海绵体纤维化均各占2%， 并有药物递增现象。而PGE1无异常勃起发生，但18%患者出现注射局部疼 痛。Stief(1991)采用PGE1 10μg和CGRP5mg联合注射，其疗效明显高于单独注射 ，但对CGRP缺乏毒理学研究，其应用受到限制。近来应 用linsidomine(SIN-1)是NO供体。Stief首先应用于海绵体内注射；在对罂粟碱及 酚妥拉明无反应或发生持续勃起的40例患者，改用SIN-1，33例达到完全或几乎完 全勃起。然而，Turss认为SIN-1虽较完全但效力不如罂粟碱与酚妥拉明（神经性 勃起功能障碍除外）。Porst在治疗勃起功能障碍10年总结4000例经验中，观察各 种药物有效率SIN-1仅17.3%(13/75)，罂粟碱39%（370/950），罂粟碱+酚妥拉 明61%（152/250），PGE172%（2304/3200），认为后两种对各种类型功能障碍均 有效，而SIN-1仅对心理性和神经性勃起功能障碍有效。Melman报告forskolin在 动物实验中由于可赶走激活腺苷酸环化酶，升高细胞内cAMP水平，使平滑肌舒张 ，是一种有希望的临床药物。Schmidt、Cavallini等报告应用硝酸甘油、育亨宾 和长压定(minoxidil)，具有穿透皮肤作用，涂在阴茎表面可达到勃起效应。

    3.经尿道给药  1996年开始采用人工合成 的前列腺素E1125～1000μg(alprostadil，前列地尔尿道栓)经尿道给药治疗勃起 功能障碍，一次性次成功率为65%（安慰剂为19%）。可有阴茎疼痛、尿道疼、睾 丸疼、头晕等副作用。该药对早孕是否有影响尚无有关报道，因此需采用避孕措 施。

    4.口服药物  分为激素类与非激素 类：

激素类药物适用于内分泌性勃起功能障碍。原发性性腺机能低 下如Klinefelter综合征，采用庚酸睾酮、十二酸睾酮酯、triolandren等睾酮替 代治疗。继发性性腺机能低下如Kallmann综合征，应用绒毛膜促性腺素及LHRH生 物泵促进睾丸间质细胞及生精上皮发育，达到治疗目的。

非激素类 药物主要有育亨宾，一种α2肾上腺素能受体拮抗剂，可作用于中枢与周围神经系 统，但其疗效仍有争议。多巴胺受体激动剂脱水吗啡（apomorphine），Heaton应 用其口服制剂使70%非器质性勃起功能障碍得以改善。

98年面市磷酸 二酯酶V型（PDE3）抑制剂（Viagra）通过NO-cGMP途径松弛海绵体平滑肌促使阴 茎勃起功能障碍，其改善勃起功能障碍功能达78%，安慰剂为205，但会有头晕、 头痛、潮红、鼻堵、胃肠症状、视力障碍等副作用；不能与NO制剂如硝酸甘油类 合用。患有心脏病者应慎用。

随之口服α受体阻制剂酚妥拉明在办 内外开始使用，其有效率为36%～50%，安慰剂为13.4%～26%，对轻中度勃起功能 障碍有效。

    5.真空缩窄装置（vacuum constriction device,VCD）  1917年Lederer设计，70年代Osben改良并推 广应用。采用负压使阴茎胀大，用弹性环置于阴茎根治阻止静脉血回流，达到维 持勃起状态。此装置适用于老年有顺质性病变患者。Nadig观察196例患者，但75% 有阴茎麻木感，28%性高潮能力下降（2.5%不能达到性高潮），12%出现射精困难 ，3%～11%有性高潮疼痛感。

    6.手术治 疗  适用于静脉性和动脉性勃起功能障碍。

阴茎静脉手术包括 阴茎背深静脉结扎术、阴茎脚静脉结扎术、坐骨海绵体肌折叠术、尿道海绵体剥 脱术、髂内静脉结扎术等。

统计15位作者报告602例各种静脉手术效 果，随诊1～72个月，成功率0～88%，平均为37.4%。Wespes 1985年报道20例，随 诊3～24个月，成功率80%；而1990年再次报道67例，随诊24～72个月，成功率下 降至46%。北京医科大学泌尿外科研究所报道57例，随诊1～3个月，成功率47.4% ；随诊6～24个月，成功率28.1%。因此静脉手术并非理想治疗方法，可能与勃起 功能障碍病因较复杂，病人往往非单纯静脉问题，常常与其他因素如心理、动脉 、神经以及阴茎组织结构病变等有关。

阴茎动脉手术多采用腹壁下 动脉与阴茎背动脉端侧或端端吻合；阴茎背动脉条件差者可采用阴茎背深静脉动 脉化Virag Ⅰ式（不结扎吻合口上方的阴茎背深静脉）、Virag Ⅱ式（结扎吻合 口上方的阴茎背深静脉）以及阴茎背动脉和背深静脉与腹壁下动脉三叉式吻 合（Hauri法）。八位作者报道884例阴茎动脉重建术，成功率50%～80%，平均 为71.5%。北京医科大学沁尿外科研究所8例手术，成功率近期75%，远期随诊 为50%。

阴茎假体值入是治疗勃起功能障碍的一种有效方法，适用于 经其他方法治疗无效的器质性及某些心理性勃起功能障碍病人。假体主要有半硬 性棒状阴茎假体（small-carrion、flexirod、硅银假体）、可膨胀式三部件假体 （AMS 700CX）、可膨胀式双部件假体（mentor GFS、uni-flate 1000）、可膨胀 式单部件假体（AMS hydroflex、flexi-flateⅡ），手术并发症与机械故障约 占7%～25%，感染约1%～8%，穿孔1.6%～6.7%，疼痛0.4%～5.7%，假体大小不适约 0.7%～2%。